オンライン面会用フォーム｜医療法人医徳会　真壁病院（宮城県東松島市）

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オンライン面会入力フォーム

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お名前	例）真壁　太郎
ふりがな	例）まかべ　たろう
患者様のお名前	例）真壁　花子
メールアドレス	（半角）オンライン面会で使用するiPhoneまたはiPadのメールアドレスをご入力ください。例）example@example.com
電話番号	（半角）例）0225-82-7111
郵便番号	〒－（半角）例）981-0503
住所	例）宮城県東松島市矢本字鹿石前109-4
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